Farligt att sluta med benzo

Förskrivningen från opioider samt bensodiazepiner äger vid senare kalenderår debatterats flitigt internationellt. Framför allt äger detta för att utföra tillsammans med dem drastiskt ökande opioidrelaterade dödstalen inom USA, var förskrivna medicin spelat ett massiv roll [1].

Även inom landet äger förskrivningsmönstren diskuterats ur olika aspekter, samt detta finns enstaka bred konsensus angående vikten från restriktiv förskrivning [2]. för att sätta ut beroendeframkallande medicin upplevs dock från flera medicinsk expert liksom utmanande, ej minimalt till patient–läkarrelationen [3].

Syftet tillsammans den denna plats artikeln existerar för att förklara då samt hur man bör sätta ut medicin tillsammans beroendepotential, samt hur man förmå hantera dem bekymmer liksom enkel uppstår inom den processen.

detta finns enstaka rad olika typer från beroendeframkallande medel, dock denna plats fokuserar oss vid opioider samt bensodiazepiner (inklusive besläktade medel såsom »z-preparaten« zopiklon samt zolpidem), numeriskt värde läkemedelsgrupper liksom används brett inom stora delar från sjukvården.

Epidemiologi

Läkemedelsverket besitter nyligen avslutat ett grundlig evaluering från trender inom opioidförskrivningen inom land [4, 5].

Sedan 2000-talets start äger tydliga förändringar inom vilka preparat vilket skrivs ut skett: dextropropoxifen äger försvunnit samt tramadolförskrivningen äger minskat påtagligt ovan tidsperiod, medan oxikodon besitter ökat successivt. Den totala kvantiteten opioider, mätt inom definierade dygnsdoser per tid samt invånare, existerar dock relativt oförändrad [4].

Vad gäller förskrivningen från bensodiazepiner finns inga lika ambitiösa genomgångar publicerade, dock öppna information ifrån Socialstyrelsen visar vid ett successivt minskad andel invånare vilket årligen får bensodiazepiner förskrivna (Figur 1).

För bägge läkemedelsgrupperna gäller för att dem oftare förskrivs mot kvinnor än mot män samt för att andelen vilket får dem förskrivna ökar påtagligt tillsammans med stigande ålder.

De flesta patienter liksom förskrivs en beroendeframkallande medicin erhåller behandling beneath enstaka betalkort period samt avslutar den sedan.

Internationella studier pekar vid för att endast några erhålla andel från varenda liksom använder bensodiazepiner inom ett allmän population utvecklar en klart läkemedelsberoende, medan riskerna existerar avsevärt högre exempelvis hos personer vilket även använder andra droger [6]. detta saknas dock tillförlitlig statistik ovan hur vanligt problemet existerar inom land.

ett forskning ifrån 2014 skattade punktprevalensen från läkemedelsberoende mot 0,5 andel [7], vilket stämmer relativt väl tillsammans uppskattningarna ifrån Missbruksutredningen några kalenderår tidigare [8].

Klinisk foto samt diagnostik

Beroende existerar en syndrom vilket utmärks från en problematiskt substansbruk liksom fortsätter trots påtagliga negativa konsekvenser.

Den amerikanska diagnosmanualen DSM-5 benämner tillståndet substansbrukssyndrom, medan ICD besitter kvar begreppet beroende. Centrala diagnoskriterier existerar reducerad övervakning ovan substansintaget, misslyckade försök för att dra ned alternativt avsluta, starkt begär efter substansen samt sociala komplikationer. andra diagnoskriterier existerar toleransutvecklingoch abstinenssymtom, dock detta existerar viktigt för att poängtera för att enbart dessa symtom ej existerar tillräckliga till beroendediagnos.

inom själva verket existerar både tolerans samt abstinens för att förvänta efter exempelvis enstaka tids opioidbehandling, dock ifall patienten ej uppvisar andra indikator mot beroende kunna någon sådan bedömning ej placeras. till enstaka närmare samtal angående den komplicerade relationen mellan kronisk smärta samt beroende hänvisas mot Läkemedelsverkets riktlinjer på grund av behandling nära långvarig smärta samt dem referenser såsom listas var [2].

De generella diagnoskriterierna existerar gemensamma till beroende från olika substanser, samt beroendeframkallande medicin skiljer sig inom den bemärkelsen ej ifrån alkohol alternativt illegala droger.

Biverkningar samt klinisk foto inom övrigt varierar dock påtagligt mellan olika preparat.

nära långvarigt bruk från opioider existerar detta vanligt tillsammans gastrointestinala samt endokrina biverkningar, såsom hypogonadism samt hypokortisolism [9]. ett mer akut fara existerar överdoseringar, var intag från opioider inom kombination tillsammans med sedativa medicin utgör enstaka speciell fara till andningsstopp samt död. Detta faktum utför detta angeläget för att undvika samtidig förskrivning från både opioider samt bensodiazepiner [10-12].

Bensodiazepiner är kapabel hos äldre patienter ge påtaglig sedation samt konfusion samt öka risken på grund av fall­olyckor.

dock även hos yngre patienter syns kognitiva samt emotionella effekter liksom fullfölja för att närstående är kapabel uppleva patienten vilket ändrad personlighet samt »avstängd«. Detta är kapabel även bli problematiskt nära behandling från psykisk sjuklighet vilket ångestsyndrom, var man i dag inom inledande grabb att föreslå eller råda något kognitiv beteendeterapi, vilket innebär exponering snarare än undvikande.

Sådan behandling besitter hållbart gynnsam konsekvens, dock försvåras från dem kognitiva samt emotionella effekterna från samtidigt bensodiazepinintag. i enlighet med aktuella riktlinjer bör man ej nyttja bensodiazepiner nära behandling från ångestsyndrom [13].

När bör beroendeframkallande medicin trappas ut?

Den hållbart viktigaste åtgärden till för att minska läkemedelsberoende existerar för att minimera antalet nya ordina­tioner från beroendeframkallande medel.

Både opioider samt bensodiazepiner existerar användbara på grund av vissa specifika indikationer (till modell akut nociceptiv smärta alternativt alkoholabstinens), dock till dem flesta vanliga åkommor finns behandlingsalternativ tillsammans avsevärt förbättrad risk–nyttoprofil, inom synnerhet vid längre sikt.

Förutom för att undvika för att påbörja nya behandlingar tillsammans beroendeframkallande medel bör självklart även äldre ordinationer vilket bedöms olämpliga placeras ut.

inom samband tillsammans receptförnyelse måste man vilket förskrivare utföra ett granskning från risken kontra nyttan, till för att behärska känna igen samt rangordna dem patienter vilket existerar maximalt aktuella till nedtrappning. nära enstaka sådan evaluering kunna enstaka kontrollista tillsammans nästa ämnen existera användbar på grund av för att kartlägga olika typer från risker:

• Indikation till behandlingen?

  detta existerar ej ständigt tydlig vad liksom behandlas, mot modell angående opioidförskrivning besitter inletts inom samband tillsammans akut svår smärta samt sedan äger fortsatt. Finns indikationen kvar? Fungerar medicineringen till aktuell tecken alternativt behövs allt högre doser på grund av för att erhålla effekt?

• Vilken dygnsdos tar patienten?
  Uppmärksamhet samt uthållighet försämras, förmågan för att organisera påverkas negativt samt man är kapabel ett fåtal svårt till förändringar.

  Ju högre dos, desto större fara till biverkningar samt komplikationer. till för att underlätta jämförelser översätter man ofta doser från bensodiazepiner mot diazepamekvivalenter samt opioider mot morfinekvivalenter (se exempelvis tabell inom Läkemedelsverkets riktlinjer [2], var man även samtalar om skillnader inom farlighet mellan olika preparat).

  Dygnsdoser från opioider motsvarande mer än 100 mg morfin får anses vilket höga samt därför särskilt angelägna för att minska.

• Finns effektivare samt tryggare behandlingsalternativ? inom synnerhet nära behandling under lång tid bör man tänka bredare än bara medicin, exempelvis tillsammans fysioterapi alternativt kognitiv beteendeterapi.
• Föreligger samtidig behandling tillsammans opioider samt bensodiazepiner?

  Sådan behandling medför ökad fara på grund av bland annat intoxikationer samt död samt bör därför undvikas [10-12].

• Finns indikator mot tillväxt från tolerans alternativt and­ra tänkbara symtom vid beroende, mot modell för att patienten vid personlig grabb ökar dosen alternativt avfärdar samtliga alternativa behandlingar? tillsammans patientens samtycke bör läkemedelsförteckningen kontrolleras på grund av för att utesluta parallell förskrivning från narkotikaklassade preparat ifrån andra vårdgivare.
• Psykisk samsjuklighet, inklusive beroendetillstånd?

  Tidigare anamnes vid intoxikationer? existerar suicidrisken förhöjd?

• Somatisk samsjuklighet: Ålder, kognitiv svikt, fara till konfusion? Balanssvårigheter och/eller osteoporos?
• Ansvar gentemot samhället: Förmåga för att köra bil? angående patienten existerar vårdnadshavare, finns detta risker på grund av minderåriga ungar inom hemmet?
  En mer akut fara existerar överdoseringar, var intag från opioider inom kombination tillsammans med sedativa medicin utgör ett speciell fara till andningsstopp samt död.

  för att värdera hur patienten fungerar inom dessa kontext kunna artikel svårt, dock kritisk på grund av för att säkerställa för att ingen ytterligare kommer mot skada från patientens bruk från bensodiazepiner alternativt opioider. detta existerar viktigt för att upplysa ifall vår anmälningsskyldighet mot Transportstyrelsen samt socialtjänsten, samt för att anmälningsskyldigheten inom dessa fall går före tystnadsplikten.

• Finns välfungerande förbindelse tillsammans patienten?

  Ömsesidigt förtroende? Förutsättningar samt enstaka strategi till uppföljning?

Svaren vid ovanstående ämnen förmå att fatta beslut eller bestämma något angående patienten existerar aktuell till nedtrappning samt hur snabbt man måste agera.

inom vissa fall, mot modell nära blandberoende alternativt komplex psykisk samsjuklighet, är kapabel man remittera mot beroendevården. inom flertalet fall existerar detta dock lämpligast för att den ursprungliga förskrivaren ansvarar även till nedtrappningen, inom synnerhet ifall man lyckats etablera enstaka god partnerskap tillsammans med sin patient.

detta kunna existera ett kamp ifall patienten tagit läkemedlet länge samt gärna önskar gå vidare tillsammans med det.

I liknande situationer måste man beakta den påfrestning detta är kapabel innebära till patienten tillsammans med enstaka uttrappning samt väga detta mot dem medicinska vinsterna tillsammans för att preparatet sätts ut.

inom fall var detta ej föreligger några överhängande risker i enlighet med checklistan ovan är kapabel enstaka fortsatt förskrivning beneath exakt uppföljning existera detta bästa alternativet, inom synnerhet angående patienten använt preparatet länge utan för att detta uppkommit några beroendeproblem. Behandlingar likt pågått länge måste sällan ändras akut, samt man bör i stället diskutera ett mer långsiktig strategi till nedtrappning tillsammans patienten.

Motiverande samtalsmetodik förmå existera mot hjälp inom dessa situationer, var man gemensamt utforskar patientens ambivalens samt kartlägger för- samt nackdelar tillsammans med behandlingen vid vykort samt utdragen sikt. Målet nära en inledande träff behöver då ej existera för att ta fram enstaka färdig program till uttrappning, utan snarare för att motivera mot långsiktig förändring utifrån patientens egna uppgift samt drivkrafter.

inom incident från mer brådskande bekymmer, såsom fallolyckor, konfusion alternativt klar beroendeutveckling, bör man förstås agera snabbare samt omedelbart steg ut preparatet.

Vid indikator vid toleransutveckling, likt önskemål angående högre doser samt tätare anvisning, bör man ta diskussionen tillsammans med patienten angående för att otillräcklig utfall från läkemedlet snarare tyder vid för att detta existerar en mindre lämpligt preparat var riskerna överväger nyttan.

(Detta gäller självklart ej nära palliativ behandling från cancerrelaterad smärta alternativt ångest inom livets slutskede.)

För för att behärska hantera förskrivning från narkotiska preparat samt dem risker såsom dem medför existerar detta viktigt för att producera ett partnerskap tillsammans med patienten samt tydliggöra en gemensamt ansvar.

ett skriftlig patientinformation kunna underlätta, tillsammans presentation från allmänna förhållningsregler samt skäl mot för att man kunna behöva avbryta alternativt steg ned behandlingen.

Hur utför man till för att sätta ut dessa läkemedel?

Avbrott inom behandling under lång tid tillsammans med opioider alternativt bensodiazepiner förmå ge upphov mot obehagliga abstinensreaktioner.

angående doserna ej varit påtagligt höga rör detta sig dock ej angående farliga reaktioner. Vanliga symtom nära opioidabstinens existerar kallsvettningar, myalgi, snuva, diarré samt dysfori. Abstinens ifrån bensodiazepiner domineras oftast från psykiska symtom såsom bekymmer, insomni samt irritabilitet, dock förmå även medföra takykardi, hypertoni samt inom extrema fall konfusion samt delirium tremens, vilket nära svår alkoholabstinens.

Det bästa sättet för att minimera abstinensbesvären existerar för att steg ut läkemedlen, snarare än för att avbryta tvärt.

Ofta börjar man tillsammans med för att regularisera läkemedelsintaget ovan dygnet på grund av för att undvika kraftiga svängningar inom plasmakoncentrationer, varefter man startar ut­trappning inom enstaka jämn takt. Sådan uttrappning fullfölja för att fler patienter blir läkemedelsfria vid sikt, jämfört tillsammans direkt utsättning. detta saknas dock vetenskapligt underlag på grund av exakta rekommendationer kring hur snabbt ett nedtrappning bör ske [14].

dem rent medicinska riskerna existerar små, samt ifall ej doserna varit många höga förmå ett nedtrappning beneath numeriskt värde mot fyra veckor artikel fullt tillräcklig. ett längre nedtrappning, ibland ovan flera månaders tidsperiod, förmå dock existera essentiell från psykologiska skäl, inom synnerhet till patienter såsom behandlats länge samt existerar oroliga till hur dem kommer för att må då preparatet trappas ut.

detta viktiga existerar för att man kommer överens angående ett realistisk program tillsammans tillsammans med patienten.

Generellt existerar evidensläget från nedsänkt standard då detta gäller behandling från läkemedelsberoende. dem flesta studier vid området äger inkluderat patienter vilket behandlats länge tillsammans läkemedlen, vare sig dem utvecklat beroende alternativt ej, samt resultaten kunna ej självklart generaliseras mot populationer tillsammans klart beroende.

Vid uttrappning från kortverkande bensodiazepiner rekommenderas för att konvertera doserna mot en långverkande medel såsom diazepam.

detta ger enstaka mer stadig plasmakoncentration, vilket reducerar risken på grund av genombrott från svårare abstinensbesvär. detta finns visst stöd på grund av för att kognitiv beteendeterapi ökar andelen patienter liksom lyckas tillsammans med nedtrappning från bensodiazepiner, samt detta rekommenderas även inom nationella riktlinjer [15, 16].

Olika varianter från farmakologisk tilläggsbehandling äger föreslagits, dock saknar övertygande vetenskapligt stöd [17].

Läkartidningen. 2022;119:20155

Läkartidningen 4-5/2022

Lakartidningen.se